- Регистрация
- 01.04.20
- Сообщения
- 803
- Онлайн
- 36д 15ч 31м
- Сделки
- 1
- Нарушения
- 0 / 2
В бизнесе все ошибаются. И время от времени это приводит к разрушительным последствиям, особенно если компания работает в рискованной области. В медицине партия бракованного препарата отравит сотни покупателей. В ракетостроении ошибка обойдётся в десятки миллионов долларов госбюджета. Если упадёт самолёт, погибнут люди.
В 1990 психолог из Университета Манчестера, Джеймс Ризон решил – «если знать, где падать, можно подстелить соломки». И создал теорию, из-за чего в системе происходят катастрофы. А главное – как их избежать.
Компания похожа на кусочек сыра – «дыры» разного размера существуют на всех уровнях. Однако сыр – штука цельная, и несмотря на дырявость, стена из него будет непроницаема. Но давайте отрежем ломтик – сразу же появятся отверстия, в которые можно палец засунуть.
Ломтик – это один уровень системы: производство, доставка, сборка. Почему отдельные ломтики дырявые, а сыр – цельный? Пробоины в ломтиках находятся на разных уровнях. Так и в хорошей компании организационные дыры одного ломтика натыкаются на крепкий заслон в другом.
Предположим, что на производстве страдает упаковка и сделали партию препаратов с нарушенными условиями хранения. Но перед доставкой происходит вторичный контроль качества и брак сразу замечают. Коварные грузчики «ломтика доставки» могут прикарманить пачку-другую дорогих таблеток. Поэтому в аптеке при получении составляют акт приёма и проверяют количество лекарства.
Верная модель. Если вы попробуете напрямую пройти через уровни системы, у вас не выйдет.
____ ____ - производство
__ ____ _ - доставка
____ ____ - аптека
Проблемы есть на всех уровнях, но организация формирует ряд барьеров, чтобы избежать краха. И система работает.
Но представим, что проблемы каждого отдела в одном и том же месте. Например, груз принимают без проверки и доставляют в аптеку по-свойски, без бумажной волокиты. Если на этапе производства что-то пойдёт не так, бесполезный, а то и опасный препарат попадёт к вам в аптечку. Это называется траектория возможного происшествия.
Согласно модели Ризона есть 4 типа ошибок, к которым так или иначе относится любой провал:
Проблемы менеджмента – это плохие управленческие решения, которые потом выйдут боком. Например, экономить на обучении пилотов пассажирских самолётов.
Недостаток контроля – помните грузчиков, которые могут прикарманить товар? Если механизмы контроля деятельности отсутствуют, всегда найдутся те, кто этим воспользуется.
Предпосылка к небезопасным действиям – например, кнопка «пуск ядерных ракет» на столе генерала, размещённая возле кнопки «заказать кофе». Вы удивитесь, но история пестрит примерами почти таких же глупых катастроф.
Сами небезопасные действия – на кнопку «пуск ракет» должен кто-то нажать. Пока этого не произошло, опасность потенциальная. И если генерала много лет учили смотреть, куда тянешь палец, есть шанс, что взрыва всё же не случится.
Сегодня теория Ризона хорошо известна менеджерам в рискованных областях и активно используется в авиации, ракетостроении и, конечно, здравоохранении.
И если смотреть на системы через «сырную» призму, можно залатать «дыры» и избежать провала. А если уж он неизбежен, бросить на дно ямы батут и спустить туда лестницу.
В 1990 психолог из Университета Манчестера, Джеймс Ризон решил – «если знать, где падать, можно подстелить соломки». И создал теорию, из-за чего в системе происходят катастрофы. А главное – как их избежать.
Компания похожа на кусочек сыра – «дыры» разного размера существуют на всех уровнях. Однако сыр – штука цельная, и несмотря на дырявость, стена из него будет непроницаема. Но давайте отрежем ломтик – сразу же появятся отверстия, в которые можно палец засунуть.
Ломтик – это один уровень системы: производство, доставка, сборка. Почему отдельные ломтики дырявые, а сыр – цельный? Пробоины в ломтиках находятся на разных уровнях. Так и в хорошей компании организационные дыры одного ломтика натыкаются на крепкий заслон в другом.
Предположим, что на производстве страдает упаковка и сделали партию препаратов с нарушенными условиями хранения. Но перед доставкой происходит вторичный контроль качества и брак сразу замечают. Коварные грузчики «ломтика доставки» могут прикарманить пачку-другую дорогих таблеток. Поэтому в аптеке при получении составляют акт приёма и проверяют количество лекарства.
Верная модель. Если вы попробуете напрямую пройти через уровни системы, у вас не выйдет.
____ ____ - производство
__ ____ _ - доставка
____ ____ - аптека
Проблемы есть на всех уровнях, но организация формирует ряд барьеров, чтобы избежать краха. И система работает.
Но представим, что проблемы каждого отдела в одном и том же месте. Например, груз принимают без проверки и доставляют в аптеку по-свойски, без бумажной волокиты. Если на этапе производства что-то пойдёт не так, бесполезный, а то и опасный препарат попадёт к вам в аптечку. Это называется траектория возможного происшествия.
Согласно модели Ризона есть 4 типа ошибок, к которым так или иначе относится любой провал:
Проблемы менеджмента – это плохие управленческие решения, которые потом выйдут боком. Например, экономить на обучении пилотов пассажирских самолётов.
Недостаток контроля – помните грузчиков, которые могут прикарманить товар? Если механизмы контроля деятельности отсутствуют, всегда найдутся те, кто этим воспользуется.
Предпосылка к небезопасным действиям – например, кнопка «пуск ядерных ракет» на столе генерала, размещённая возле кнопки «заказать кофе». Вы удивитесь, но история пестрит примерами почти таких же глупых катастроф.
Сами небезопасные действия – на кнопку «пуск ракет» должен кто-то нажать. Пока этого не произошло, опасность потенциальная. И если генерала много лет учили смотреть, куда тянешь палец, есть шанс, что взрыва всё же не случится.
Сегодня теория Ризона хорошо известна менеджерам в рискованных областях и активно используется в авиации, ракетостроении и, конечно, здравоохранении.
И если смотреть на системы через «сырную» призму, можно залатать «дыры» и избежать провала. А если уж он неизбежен, бросить на дно ямы батут и спустить туда лестницу.
